试析腧穴本意*
沈峰
（湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉）
何为腧穴？《灵枢·九针十二原》载：“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。”可谓是《内经》时代对腧穴所下的经典定义。从句式上讲，这属于典型的判断句，从正、反两个方面对腧穴给予界定，无非是让学习者明白它本来的意图和其中所蕴含的道理，不要走入歧途。剥离句中“者也”等虚词，余下的“神气”“游行”“出入”“非皮肉筋骨”当为其核心，又古人刻字以竹，必惜字如金，也表明这些字词必具深刻含义。现结合《说文解字》进一步剖析之，发现每一个核心词都从某一方面深刻解读了腧穴的本意、充分体现了腧穴的内涵要义，可以将之归纳为4个“特”：“神气”反映了腧穴的本质特征、“游行”反映了腧穴的功能特性、“出入”反映了腧穴的临床特色、“非皮肉筋骨”反映了腧穴的结构特点，充分体现出古代医家对腧穴本意的充分认识和参悟。时至今日细细品来，仍具有重要的现实意义和指导价值。
1“神气”反映了腧穴的本质特征——正气变化
神，《说文解字》［1］谓之“天神，引出万物者也。从示、申。”“示，天垂象，见吉凶，所以示人也。”“申，电也。”充分体现了古人对天的尊敬和推崇，认为天生万物，变化莫测，垂象示人，谓之神。中医将此应用于人体，故有“人以应天，天人合一”。《内经》中对神的论述甚多，“神”字百余处。如《灵枢·九针十二原》论述上工与下工的区别在于“粗守形，上守神”；《灵枢·本神》载：“凡刺之法，先必本于神”；《灵枢·胀论》述：“补虚泻实，神归其室”等。
“一物能化谓之神”。腧穴中的“神气”就是正气及其变化，是人体内在生命活动的表现。《灵枢·小针解》谓：“神者，正气也”；《灵枢·营卫生会》言：“血者神气也，故血之与气，异名同类焉。”《灵枢》的开篇，*帝也非常明确地表明了《针经》的编写目的在于“以微针通其经脉，调其血气”。如果生命停止了，神气也就消散了，腧穴也就不存在了［2］。表明神气是对内在脏腑功能和气血盛衰变化的抽象概括。
具体而言，神气所指的正气有不同的内涵。《灵枢·平人绝谷》记载：“神者，水谷之精气也”，说明腧穴之神气与精气有关。《灵枢·经脉》记载：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”指出血气之行，必因于“脉道以通”。而“脉道”的形成又是以先天之精而生，以后天脏腑之精而长，以筋骨形其外，以气血行其内，因而与脏、腑、气、血、筋、脉、骨、髓8种精气息息相关。八会穴就是这八种精气所会聚的腧穴。《灵枢·终始》亦言浅刺“使精气无得出”。此外，神气还包括原气、脏腑之气等不同正气及其变化。原穴，反映的就是腧穴与原气的关系。原气为机体生命活动的原动力，发源于肾，藏于脐下丹田，赖后天摄入之水谷精微不断滋生，借三焦的气化作用敷布全身，推动脏腑等一切组织器官的活动。原穴最能代表和反映脏腑原气的盛衰和变动情况。《灵枢·九针十二原》记载：“五脏有疾也，应出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”而特定穴中的背俞穴、募穴则集中反映了腧穴与脏腑之气之间的密切联系。背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，募穴是脏腑之气汇聚于胸腹部的腧穴。两者以脏腑为中心，一前一后，前通于腹胸部之募穴，后出于背腰部之俞穴，从而构成了腧穴在人体躯干部前后对应的关系。
凡此种种，均表明不同特定称谓的腧穴与不同内涵的正气（如精气、原气、脏腑之气等）发生直接而密切的联系，神则表明正气的变化莫测［3］，同时也充分体现出腧穴反映人体内在生命活动的本质特征。
2“游行”反映了腧穴的功能特性——联系通路
何为“游行”？《说文解字》载：“游，旌旗之流也”，《说文解字注》载：“旗之游如水之流，故得称流也”。行，《说文解字》谓：“人之步趋也”，《说文解字注》载：“步、趋，二者一徐一疾，皆谓之行。”然，水之流必有道，人之行必有路。这个道路就是经络。“游”体现了气血在体内经络脉道运行的方向性，就像跟随旌旗一样；“行”则体现了气血运行的波动性，就像行走有快有慢一样。
《素问·气穴论》称腧穴为“气穴”，张景岳注曰：“经气所在，是谓气穴。”表明腧穴与经络之气相通连，经络又“内属于腑脏，外络于肢节”，这样就使腧穴-经络-脏腑间形成不可分割的联系，正如《千金要方》谓“凡孔穴在身，皆是脏腑荣卫血脉流通”。气血既然在脉道中“游”，其运行必然有方向上的区别，这是毋庸置疑的。心在中医理论中处于核心地位，为五脏六腑之大主，从大的方向上讲，无非是向心还是离心运行。经典的十二经气血是依次循环往复流注。即气血化生之后，循肺经→大肠经→胃经→脾经→心经→小肠经→膀胱经→肾经→心包经→三焦经→胆经→肝经，由肝经进入肺中，似环无端，遍流全身。除此，经气还有一种向心性的运行方式，如《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》所描述的经脉循行几乎都是向心性的。
从“行”的角度，五输穴充分体现气血在经络脉道中运行时的波动性。分布在十二经脉上的井、荥、输、经、合5个腧穴被称为五输穴，它类比水流之变化，由小到大，从浅至深，渐行渐远，渐行渐盛，最终入合于相应的脏腑。《灵枢·九针十二原》载：“凡二十七气以上下，所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合”。
可见，“游行”二字既体现出腧穴与内在脏腑组织的通路联系，又形象地说明气血在体内经络脉道中运行的变化。
3“出入”反映了腧穴的临床特色——可诊可疗
《说文解字》记载：“入，内也。”而“出”在《说文解字》中的本义是指草木长出于地，后引申为外出。外出也好，入内也罢，均属于气的运动形式。如果说“游行”强调的是气在体内的通路运行，那么“出入”则强调气在体表部位的变化。这种变化在临床上更具有实际意义。其“出”可以反映内在的病理变化，其“入”可以体现针灸的治疗作用。换言之，此时的腧穴所表现出来的就是正气、邪气并存之所。
相关论述在《内经》中出现多次，如《素问·五脏生成》载：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”；《灵枢·经脉》载：“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末”；《灵枢·百病始生》载：“其著于输之脉者……此邪气之从外入内，从上下也”；《灵枢·邪客》载：“凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节”。
《小针解》对于这个问题有一段经典的解读：“神者，正气也。客者，邪气也。在门者，邪循正气之所出入也。未睹其疾者，先知邪正何经之疾也。恶知其原者，先知何经之病，所取之处也。”说明“门”（即腧穴）是正邪共同出入的部位，不仅可以通过腧穴进行诊断“何经之疾”，而且也明确了疾病治疗的“所取之处”。在针灸临床上，原穴、下合穴不仅可以诊断脏腑之疾，而且也是治疗脏腑之疾的首选腧穴。腧穴的诊疗一体也被认为是针灸学有别于其他任何医学体系的一大特色［4］。
4“非皮肉筋骨”反映了腧穴的结构特点——三维立体
何为皮、脉、肉、筋、骨？中医称此为“五体”，认为五体是构成人身形体的重要组织，属于狭义的形体。皮，居表，覆盖于人体表面，直接与外界接触；肉居皮下，分层交错，附着于骨；筋连接骨而聚于关节；骨居最内层，是支撑躯体、维持形体的总支架；脉贯穿内外上下，输送营血。这也反映了五体在构成人之形体时具有结构层次上的不同。有意思的是，在腧穴定义中，五体独独没有“脉”，表明在《内经》时代，“脉”已经由一个单纯的形体组织演变出更多功能概念，成为经脉、络脉，其内运行的也不仅是血，而是气血，后升华为气。故将“脉气所发”或“气穴”作为腧穴的别称。
“非皮肉筋骨”，说明腧穴既不是脱离于皮肉筋骨的特殊组织，也不是一般形体意义上的皮肉筋骨，而是“神气游行出入”的部位，可深可浅，因而体现出其三维立体的空间特点。《灵枢》中对不同针具、针法的论述是展现腧穴三维空间特点的最好注脚。《灵枢·官针》载：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也，不得其用，病弗能移。疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支为大脓”，是从针具的角度说明腧穴有深有浅。《灵枢·官针》载：“一曰半刺……以取皮气；二曰豹文刺……针之中脉为故；三曰关刺……尽筋上；四曰合谷…针于分肉之间；五曰输刺……深内之至骨”，则是从五脏刺的角度说明腧穴分布有结构层次上的差别。明清发展起来的烧山火、透天凉等复式补泻针法均是在腧穴的天、人、地三部不同层次上完成的。也正是腧穴的立体性，才有针灸临床中对针刺角度、方向和深度上的不同要求和变化。
综上所述，《内经》对腧穴的定义明确指出其内涵要义：腧穴通过“神气”体现了人体内在的生命活动，反映其气化如神的本质特征；通过“游行”表现出神气在体内运行的通路联系，反映腧穴-脏腑相关的功能特性；通过正邪的“出入”展现了腧穴在体表部位的变化，反映其可诊可疗的临床特色；通过“非皮肉筋骨”表明了腧穴的空间定位，反映其三维立体的结构特点［5］。
这启示我们，腧穴的形体结构不是关键，核心是正气及其变化。《灵枢·四时气》载：“灸刺之道，得气穴为定”；《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“必中气穴，无中肉节”，可见《灵枢》之言极是。同时提示我们，针灸临床疗效好坏的关键，在于气至。“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”（《灵枢·九针十二原》）。诚如《后汉书·郭玉传》之言“医之为言意也，腠理至微，随气用巧，针石之间，毫芒即乖，神存于心手之际，可得解而不可得言也”。妙哉，神也！
(选自《中国针灸》杂志年第6期)
背俞穴定位考辨
曹昺焱1，朱世鹏2，刘通3
（1.中医院气功推拿科，北京；2.南京中医药大学第二临床医学院；3.医院针灸康复科）
背俞穴是位于膀胱经背部第1侧线上的、以脏腑命名的一系列穴位，多用于治疗对应脏腑的疾病。相关论述首见于《灵枢·背腧》，经后世医家的逐步完善，于宋代形成了完整的体系和较公认的定位，并基本被沿用于当代各版教材及腧穴定位标准中［1］。目前关于背俞穴的定位不存在大的分歧，但在宋以前一些医家的著述，乃至《*帝内经》一书中的几个篇章中，背俞穴定位是存在一定分歧的。本文拟罗列古代文献与现代医家的临床经验，对背俞穴的定位进行考辨。
1背俞穴在纵向定位上的分歧
1.1标准化定位
背俞穴在《腧穴名称与定位》［1］与《针灸学》［2］教材中，均为如下定位：肺俞在第3胸椎棘突下，旁开1.5寸；厥阴俞在第4胸椎棘突下，旁开1.5寸；心俞在第5胸椎棘突下，旁开1.5寸；肝俞在第9胸椎棘突下，旁开1.5寸；胆俞在第10胸椎棘突下，旁开1.5寸；脾俞在第11胸椎棘突下，旁开1.5寸；胃俞在第12胸椎棘突下，旁开1.5寸；三焦俞在第1腰椎棘突下，旁开1.5寸；肾俞在第2腰椎棘突下，旁开1.5寸；大肠俞在第4腰椎棘突下，旁开1.5寸；小肠俞平第1骶后孔，后正中线旁开1.5寸；膀胱俞平第2骶后孔，后正中线旁开1.5寸。
上述定位均源自古文献。其中，五脏背俞穴出自《灵枢·背腧》“肺俞在三椎之傍，心俞在五椎之傍……肝俞在九椎之傍，脾俞在十一椎之傍，肾俞在十四椎之傍”。六腑背俞见《针灸甲乙经》“胆俞在第十椎下，两傍各一寸五分；胃俞在第十二椎下，两傍各一寸五分；三焦俞在第十三椎下，两傍各一寸五分；大肠俞在第十六椎下，两傍各一寸五分；小肠俞在第十八椎下两傍各一寸五分；膀胱俞在第十九椎下，两傍各一寸五分”。《备急千金要方》补厥阴俞“厥阴俞，穴在第四椎，两边各相去一寸五分”。至此，六脏六腑背俞均有明确定位，几乎与今日无异。唯一的差别在于现今背俞穴在定位时的描述为“位于第×椎棘突下，旁开1.5寸”。而在《*帝内经》《脉经》《针灸甲乙经》等成书于先秦、两汉、晋代的医书中，背俞穴的定位均为“在第×椎旁，旁开1.5寸”这类的描述。这一论述最迟在唐代被更改。孙思邈《千金翼方》言：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮。在背第八椎下，横三间寸灸之。”
上文所述定位法最迟于宋代得到公认［3］。因日本人丹波康赖成书于宋代的《医心方》有言：“五家背输椎法与《明堂经》不合者别出如上，与其经不异者不在上例”。特将不同于《*帝明堂经》背俞穴取法单独列述以示有疑义，而与《*帝明堂经》相同的取法则不再赘述。可见背俞穴的排列问题最迟自宋代起基本已达成共识，以《*帝明堂经》为准。该书现今已佚，仅有杨上善撰注的残本存世。但以汲取了该书内容的《针灸甲乙经》取穴法来看，丹波氏引为圭臬的《*帝明堂经》背俞穴取法应与现今标准化的背俞穴定位无异。
1.2其他取法
《素问·血气形志》言：“欲知背俞，先度其两乳间，中折之，更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大柱，两隅在下，当其下隅者，肺之俞也。复下一度，心之俞也。复下一度，左角肝之俞也。右角脾之俞也，复下一度，肾之俞也，是为五脏之俞，灸刺之度也”。按这种取穴方法，则第3胸椎棘突下旁开2寸为肺俞，心俞位于第6胸椎棘突下旁开2寸，第9胸椎棘突下旁开2寸左为肝俞，右为脾俞。另据《医心方》引述，在多本现今已佚的医书中，背俞穴的取法均与《*帝明堂经》有出入，如《扁鹊针灸经》言：“第二椎名大抒，第四椎名关输，第五椎名督脉输……凡十九椎应治其病灸之，诸输侠脊左右各一寸半或一寸二分，但肝输一椎灸其节”。《华佗针灸经法》以“第一椎名大椎，第三椎名云门，第四椎名神输，第五椎名脉输……凡诸椎侠脊相去一寸也”。《龙衔素针经》将心俞定在第3胸椎旁开后正中线1.5寸。
这些背俞穴的取法有别于《*帝明堂经》和今日背俞穴标准化定位，且很少被采用。近年来亦有作者［3-5］撰文提出，《*帝内经》中背俞穴的定位应有新的解读，其援引《素问·气府论》“侠背以下至尻尾二十一节十五间，各一”以及《灵枢·骨度》中“膂骨一下至尾骨底二十一节”。这一定义提出《*帝内经》中用于计数背俞穴的21节有别于现代教材中的定位（从第1胸椎开始计数），而是以第4颈椎棘突开始计数，止于第5腰椎棘突，为21节。其因此对背俞穴重新定位，将所有背俞穴的纵向定位上提4个脊椎节段。其认为，重新定位后的新背俞穴，与各相应脏腑的神经节段有更好的吻合关系，并以新定位的相应背俞穴“新肺俞”针刺治疗支气管哮喘［6］、“新膀胱俞”治疗脑卒中后尿潴留［7］、“新胃俞”治疗脾胃湿热型胃脘痛［8］、“新心俞”治疗室上性心动过速［9］，均取得了突出的疗效。这种新的背俞穴定位法是对古文献记载的新阐述，尚缺乏其他研究者的佐证，有待进一步的研究论证。
2背俞穴在横向定位上的分歧
现代针灸取穴标准化［1］将背俞穴定在后正中线旁开1.5寸，这种说法几乎已成定论。但背俞穴的横向定位并非仅此一说，多名医家的著述中实有很大差别。距后正中线1.5寸的说法来源于《灵枢·背腧》，背俞穴“皆挟脊相去三寸所”，折半为1.5寸无疑。
2.1后正中线旁开2寸说
《素问·血气形志》言：“欲知背俞，先度其两乳间，中折之，更以他草度去半已，即以两隅相拄也，乃举以度其背，令其一隅居上，齐脊大柱，两隅在下，当其下隅者，肺之俞也”。其法为取一根与两乳头连线等长的草（8寸），对折。另取一根长度为上一根一半的草（4寸），补齐为等边三角形。以三角形底边垂直于后正中线居于正中。顶角与大椎穴重合，则另两角为肺俞穴。以此法依次向下平移取心俞、肝俞等，则其法背俞旁开后正中线2寸。持相同观点的还有《类经图翼》和《医宗金鉴》。《类经图翼·刺灸心法要诀·膀胱经分寸歌》载：“从风门行三椎下，去脊中各二寸”；《类经图翼·卷七·经络·足太阳膀胱经》载：“大杼、风门引肺俞……中膂、白环各二行，去脊中间二寸许”。
2.2椎骨外侧缘旁开1.5寸说
有医家认为，背俞穴在横向上，应该距离脊椎骨的外侧缘1.5寸。如《医学入门》列述各穴定位时，其格式均为“第×节外一寸半”。又如《医心方》引《扁鹊针灸经》曰：“诸输（背俞穴）侠脊左右各一寸半或一寸二分”。“脊”，《说文解字》注“脊，背吕也”。而“背吕”一词，颜师古注《急就篇·卷二》中“尻髋脊膂腰背吕”一句时说“吕，脊骨也”。故《扁鹊针灸经》意为背俞穴在脊椎骨外1.5寸或1.2寸。
2.3后正中线旁开1.3寸说
孙思邈《千金要方·卷十九》载：“五脏虚劳，小腹弦急，灸肾俞……横三间寸灸之”；《千金要方·卷二十八》载：“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮。在背第八椎下，横三间寸灸之”。上文所述的“横三间寸”的具体操作方法，孙思邈于《千金方·卷二十九·灸例》中注曰：“凡经云，‘横三间寸’者，则是三灸两间，一寸有三灸，灸有三分，三壮之内，即为一寸”。也就是取3个直径三分的艾炷，每两个艾炷间水平距离1寸，放置于背俞穴及两背俞穴连线中央，是为“背俞三穴”。以这种方法计量，如果《千金翼方》所取的背俞穴正位于施灸的艾炷中心，则其距后正中线为1.3寸。另《医心方》引《*帝九卷》曰：“还约《金腾灸法》……相去二寸半”，即《*帝九卷》和《金腾灸法》均认为背俞穴离后正中线1.25寸，约合1.3寸。
上述取背俞穴的方法有别于其标准化取穴法，除个别医家依其法治疗疾病［10］外，已很少被使用和提及。
3关于背俞穴定位分歧的思考
笔者认为，现今普遍采用的背俞穴标准定位法有其科学性，也有其不足：其一，背俞穴是藏象理论在腧穴上的体现，在《*帝内经》时代发展并不成熟；其二，背俞穴的设立本身具有一定的先验性与机械性，此两点是背俞穴体系的不足之处。但同时，背俞穴的节段性排列特点与现代医学中的神经节段支配理论相契合。背俞穴揣摩定穴的取穴特点是针灸理论中气街理论和元气理论的升华，是背俞穴独特性的体现。
3.1背俞穴与藏象理论
在特定穴中，背俞穴和腹募穴是藏象理论在腧穴中的集中体现。两者均为一穴对应一脏/腑，专用于诊断和治疗对应脏腑疾病；背俞穴更直接以脏腑命名，其与脏腑的紧密联系是其他腧穴不能比拟的。这种联系使背俞穴和藏象理论以及五行学说之间存在一定程度的共同发展关系。
五行学说和藏象理论在今日是中医理论的重要组成部分，但其并非从一开始就是中医理论的指导思想。五行学说兴起于汉代，汉武帝于太初元年（公元前年）召公孙卿、壶遂、司马迁等人共造《太初历》，以正月为岁首，色尚*，数用五［11］……至班固等人根据汉章帝建初四年（公元79年）经学辩论的结果撰集而成《白虎通义》后，阴阳、五行等学说逐渐成为了解释自然、社会、世间万事万物的基础理论，但五行学说在此前并非一家独大的主流思想。
而中医的医疗实践历史远早于汉代。以此推算，《*帝内经》成书的先秦至两汉时期，藏象学说的内容还不成熟，也没有完整地形成五行学说和藏象理论。因此，与藏象理论相呼应的背俞穴在当时也没有形成完整的体系。《*帝内经》的作者根据藏象理论推断应有五脏六腑之背俞穴，并推导出其应具有的主治，但在《*帝内经》（如《素问·气府论》）中，部分背俞穴（六腑背俞）只知有穴，而不知有名称和定位；部分篇章（《灵枢·背腧》和《素问·血气形志》）对某些背俞穴的定位存在矛盾；甚至连能不能针刺都相互矛盾（《灵枢·背腧》言“灸之则可刺之则不可”，《灵枢·五邪》言：“快然，乃刺之”），这些均为背俞穴的定位之争埋下了伏笔。
3.2背俞穴的先验性
上文已述，宋以前有多位医家对背俞穴的纵向排列和定位提出了不同的见解。而以不同的定位方法所取的某脏腑背俞穴却均能治疗这一脏腑系统的疾病，不论穴位定在何处，肺俞主要治疗肺系的疾病，心俞主要治心，肾俞主要治肾。可见背俞穴的主治来源于临床实践的可能性不大，而更多来源于推测。*龙祥等［12］已提出过这一观点，其认为脏腑的背俞穴和腹募穴主治极为接近，更可能是根据藏象理论推断得出的，而非来源于大量临床实践的积累。
笔者认为在背俞定位时，部分医家也采用了“先验”的思维模式，即在已知人有五脏六腑、五脏六腑各有一个背俞穴、特治疗相应脏腑的疾病的前提下，寻找乃至编排背俞穴的定位。因而出现了同一个点，因在不同医家的著述中属于不同脏腑的背俞穴，主治也因而改变的情况。如此而言，则背俞的定位不太可能来源于大量临床实践。
因此，受到后世医家普遍认可的《*帝明堂经》中的背俞穴定位，也应是以这种“先验”的思维模式推定出来的，其在定位的准确性上或许优于其他医家的观点，却与后者无本质区别。
3.3背俞穴与神经节段支配理论
背俞穴的定位存在一定的先验性，但并不缺乏科学性。现代神经解剖学中的神经节段支配理论可以很好地解释背俞穴的科学性。现代研究［13］表明，人类躯干神经节段形成于胚胎早期，其节段单位为沿身体的纵轴从头到尾排列整齐的体节。每个体节含体躯部、内脏部和相应的神经节。随着胚胎发育，体躯部演化成未来的四肢和躯干；内脏部演化成未来的内脏器官；神经节段则向体躯部和内脏部分别发出躯体神经和内脏神经，将二者连为一体。这种联系使躯体和内脏之间保持着原始的节段性关系。人体脊神经分布也因而存在着不同程度的节段性支配特征。背俞穴处于脊神经所在之处，附近有相应脊神经后支伴行，深层为分布于脊柱两侧的交感神经带［14］。
当对背俞穴施以针刺疗法时，针刺信号经脊神经后支传入脊髓和大脑，由脊髓和大脑的神经中枢发出信号，通过内脏运动神经支配相应脏腑：
①一部分信号由交感神经传入相应脏腑：信号经由脊髓侧角发出的节前纤维，经脊神经前根、脊神经、白交通支，进入交感干后，或终止于相应交感干神经节，或在交感干内升降至上、下方神经节，或穿过交感干神经节，在椎前神经节交换神经元后，攀附于动脉形成神经丛，并随动脉及其分支到达所支配的器官（或由交感神经节直接发支分布到所支配器官），调节相关脏器的功能；
②一部分针刺信号由脊髓上传至大脑中枢，由中枢整合后，经副交感神经传入相应脏腑：信号由迷走神经背核发出，分支到胸、腹腔脏器器官旁节或器官内节交换神经元，节后纤维分布胸、腹腔脏器；针刺信号也可由脊髓S2~S4段副交感神经核直接发出节前纤维，随骶神经前根、前支出骶前孔，至盆腔、离开骶神经前根，组成盆内脏神经，参加盆丛，随其分支到降结肠、乙状结肠、盆腔脏器，在器官旁节或器官内节交换神经元，节后纤维支配这些器官的平滑肌和腺体［15］。
如此而言，则在后背上依次排列背俞穴主治内脏疾病的做法具有科学性。现行背俞穴定位也被证实基本符合神经节段支配规律，可有效地治疗相应脏腑疾病。
3.4揣摩定穴的中医理论依据
由于内脏在体表的投影是大致固定的，且神经的走行位置也是固定的，理论上背俞穴所在的部位可以具体到一个较小的范围。但笔者认为，在寻找背俞穴时，还应采用在一个大致的位点揣摩，寻找阳性反应点定穴的方法，这种方法在《*帝内经》的多个篇章中均有提及。如《素问·缪刺》载：“邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎夹脊，疾按之应手如痛，刺之傍三侑，立已”；《灵枢·五邪》述：“取之膺中外腧，背三节五脏之傍，以手疾按之，快然，乃刺之”；《灵枢·背腧》在明言背俞穴“皆挟脊相去三寸所”的前提下，仍提出“按其处，应在中而痛解，乃其俞也”；《素问·骨空论》言：“视其背俞陷者灸之”；《灵枢·癫狂》云：“背俞以手按之，快者是也”。上述篇章的观点，背俞穴的定位并不是死板的。关于定位的描述只是一个大致的范围，或者是普适于大多数人的折中的点，具体在每一个人身上的定位，还需要通过寻找压痛点的方式来确定。
这一点也体现在后世医家的著述中，如南宋医家王执中在《针灸资生经》中记述以背俞穴治疗疾病时，多次提到以压痛点确定背俞定位：“若不因痰而喘者，当灸肺俞。凡有喘与哮者，为按肺俞，无不酸疼，皆为谬刺肺俞，令灸而愈……按其肺俞，云其疼如锥刺，以火针微刺之，即愈”“有士人年少，觅灸梦遗。为点肾俞酸痛，其令灸而愈”“有老妪大肠中常若里急后重，甚苦之，自言人必无老新妇，此奇疾也。为按其大肠俞疼甚，令归灸之而愈”。类似的观点也见于现代学者的论述［16］。《*帝内经》采用揣摩定背俞穴的原因有二：
第一，内经时代背俞穴多用于治疗外感病。有研究者［17］援引《素问·风论》“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间”，《素问·风论》“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风”，以及《素问·举痛论》“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣”等论述提出：《*帝内经》的上述篇章中均以背俞穴为外邪入里的门户，故在治疗时也应以背俞为穴，寻找阳性反应点。以这种目的选用的背俞穴主要用于治疗外感病、内实证，也涉及正虚邪感的防治。在内经时代，以及后世一些针灸家的临床实践中，背俞穴的定位都是需要以手揣摩的，如《灵枢·癫狂》曰：“背俞穴以手按之，快者是也”，杨上善言：“以微有不应寸数，按之痛者为正”。都讲求在一个大致的范围附近左右求索，这是因为以这种方式取得背俞穴，主要用于治疗外感病直接作用于脏腑所致的内实证。背俞穴为脏腑之气所发，为脏腑之门户，其定位自然也因人而异。
第二，这种揣摩定穴的方法，反映了《*帝内经》时代，背俞穴理论体系形成过程中所蕴含的气街理论思想和原气理论思想。
向之中［18］从《灵枢·背腧》“五脏之腧出于背者”一句进行剖析，提出《*帝内经》初论背俞穴时，即以脏腑之气输注于背部的点为背俞穴。故后者可用于相对应脏腑疾病的诊断与治疗。向之中进一步以《*帝明堂经》中背俞穴定位作为佐证，提出该书在述及背俞穴定位时，均言“第×椎下”，而无“足太阳脉气所发”的注语，认为《*帝明堂经》以背俞穴为相关脏腑之气直通于体表的点，为脏腑之气所直接输注。背俞穴与相应脏腑之间存在直线联系，而不借助于经络循行。按向之中的观点推论，则背俞穴的定位应主要以在一个大致的范围内揣摩选定相应反应点，而不必过度拘泥于经络循行、骨性标志等进行死板的定位。
赵京生［19］引《灵枢·卫气》“请言气街……气在胸者，止于膺与背腧；气在腹者，止之于背腧，与冲脉之于脐左右之动脉者”，提出“背俞关乎胸气腹气，此胸腹之气即脏腑之气的分部而言。手三阴通上焦，足三阴通下焦，而上焦即为胸气街处，下焦即为腹气街处”。按照赵京生的观点，由于三焦通行原气，三焦又通过气街与背俞穴相联系，等于从根本上说，元气与背俞穴之气是相通的，是气在不同阶段、不同部位所表现出来的不同形式。原气、脏腑之气通过气街直接输布于背俞穴，故背俞穴可以治疗相应脏腑的疾病。按照这种观点，则背俞穴与其所在的足太阳膀胱经联系甚少，在取穴时也就不必拘泥于经络循行线，而应强调医者揣摩定穴时的手下感觉和患者的得气感。
3.5背俞穴定位的新理念：背俞功能带
近年来，也有学者提出了背俞功能带的概念。在中医理论中，“腧穴所在，主治所及”，相邻的背俞穴主治往往有重叠及覆盖的部分。按照中医理论，这是因为背俞穴的经气可以纵向扩布，使得相邻背俞穴之间由于位置相近而存在经气相通，主治可以互相覆盖，只是效力强弱、主次侧重不同。所以心俞、肺俞都可以治疗上焦心肺荣卫之疾，肝俞、胆俞、脾俞、胃俞共主消化系统病，肾俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞共治下焦疾患［16］。有研究者［14］从现代医学角度提出解释：背部所在的部位恰好是脊神经所在，其深部有相应脊神经后支，穴区基本与脊神经后支神经纤维所支配的范围重合。针刺背俞穴时，针感由脊神经后支传入脊髓，通过脊神经前支与交感干相联系，因此背部区域与脊神经和交感神经有密切联系，并借助神经体液调节，影响交感神经末梢释放化学物质，调节内脏功能。同一神经节段内的穴位，因为具有相同的神经解剖基础，所以具有相同的功能、相同的诊治作用。受同一神经节段支配的具有相同诊治作用的不是一个个断裂的点，而是一个连续的区域，这也是背俞功能带存在的神经解剖基础。按照这一观点，背俞穴的定位不应以点的形式出现，而是一个范围较大的功能带，临床治疗时取穴只要在相应神经节段上即可治疗相关脏腑疾病。
4结论
综上，本文作者认为：背俞穴的定位在各医家的著述中存在一定的争议，但不会存在一种绝对正确的定位方式。现代针灸穴位定位标准化中的定位方法不能被作为绝对的准则使用，其更多的是一种普适于大多数人的折中的定位方法，只是相应背俞穴可能分布的范围的中心点，临床取穴时还应在此点附近寻找压痛点确定穴位。这种揣摩后取穴的方法，无论从古代中医理论，还是现代解剖学角度都可得到合理的解释。本文罗列了多种背俞穴取穴方法的产生原因和理论依据，寄往于医者在取用背俞穴时，做到“知其然，且知其所以然”，更好地运用背俞穴发挥针灸临床疗效。
（选自《中国针灸》杂志年第8期）
肾俞穴的研究进展*
高珊1，李瑞2，田环环2
（1.华中科技大学同济医医院武汉市妇幼保健院，湖北武汉；2.北京中医药大学）
肾俞穴（BL23）出自《灵枢·背腧》，别名肾腧、肾之俞、少阴俞、肾念、高盖等，为足太阳膀胱经经穴。《针灸甲乙经》记载：“肾俞，在第十四椎下，两傍各一寸五分，刺入三分，留七呼，灸三壮。”《针灸大成》记载：“在平处立，以杖子约量至脐，又以此杖，当背脊骨上量之，知是与脐平处也。然后左右各寸半，取其穴，则肾俞也。”肾俞穴位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸处，为肾气在背部输注、转输之处，为肾之背俞穴。《扁鹊心书》记载：“肾俞二穴，凡一切大病于此灸二三百壮，盖肾为一身之根蒂，先天之真源，本牢则不死，又治中风失音，手足不遂，大风癞疾。”故肾俞穴在临床运用中的范围极其广泛，可用来治疗多种病证，且效果明显［1-2］。
精确定位是决定针灸疗效的关键之一，由于人与人在生理结构、肌肉和脂肪分布等方面存在差异，因此以肚脐的位置作为基准进行肾俞穴定位的简便取穴法尚有待进一步考量。肾俞穴内应肾脏，并紧邻肝脏、脾脏，若针刺过深及反复提插，则会刺中肾脏等脏器，出现肾损伤、肝、脾出血等严重的后果，发生针刺意外。此外，肾俞穴的实验研究层出不穷，然而大鼠的穴位定位方法及文献记载甚少，且大鼠的脊椎特点与人体的脊椎特点有所不同，故在做动物实验进行定位取穴时，若将人体的解剖特点生硬地应用到大鼠身上进行定位取穴，则必将影响实验的可靠性及真实性。为此，本文从肾俞穴的功能特点、解剖结构、实验研究、临床应用等方面进行考证与探讨，指明大鼠“肾俞”穴的定位方法，以期对针灸实验研究起到一定的指导作用。在临证选穴定位肾俞穴时，要注意讲求其进针方向、角度和深度的三位一体，以提高针刺的治疗效果，防止针刺意外的发生。
1功能与主治
《难经》曰:“阴病行阳，阳病行阴，故令募皆在阴，俞在阳。”杨玄操云：“腹为阴……背为阳，五脏俞皆在背，故云俞在阳，内脏有病则出行于阳，阳俞在背也”，故五脏之疾当取五脏之俞来治疗。肾为先天之本，五脏之根，肾藏精，主生殖与生长发育、主骨生髓，通于脑、主水、主纳气、开窍于耳、其华在发。肾俞穴内应肾脏，是肾脏经气输注于背部之处，是治疗肾疾之要穴。《诸病源候论·中风候》曰:“肾中风，踞而腰痛，视胁左右，未有*色如饼粢大者可治，急灸肾俞百壮”；《备急千金要方·肾脏方》曰:“治肾风虚寒方，灸肾俞百壮”；《外台秘要》曰:“肾俞主腰痛不可俯仰反侧，头痛如破，足寒如水，腹鼓大寒，洞泄食不化，骨寒热引脊不得息”；《胜玉歌》曰:“肾败腰疼小便频，督脉两旁肾俞除”；《玉龙歌》曰:“肾弱腰痛不可当，施为行止甚非常，若知肾俞二穴处，艾火频加体自康”；《针灸大成》曰:“主虚劳羸瘦，耳聋肾虚，水脏久冷，心腹胀满急，两胁满引少腹急痛”。可见肾俞穴有补肾纳气、强筋健骨、益髓充耳、固精敛涩、调经止带之功，主治遗精阳萎、带下病、小便不利、耳聋耳鸣、哮喘、肾炎、腰椎间盘突出症、更年期综合征等病证。
肾俞穴不仅是强壮延年、未病先防的保健要穴［3-4］，而且根据“经穴-脏腑”“体表-穴位”的脏腑表里相关，内脏疾病的体表反应区常常是相应穴位的所在处［5］。临床上肾系疾病的患者常在肾俞穴处表现出异常，如皮肤色泽变化、形态变化（凹陷、隆起）、按之有异物感（结节、条索状、半球状）及压痛等［6］。此外，肾俞穴的分布规律与脊神经节段性的分布特点大致吻合，支配肾俞穴的初级传入神经可来自多个节段的脊神经节，同一脊神经节细胞的周围突可通过分支投射于不同穴区，从而使之与不同穴区之间产生联系，为不同节段体感神经末稍在穴区水平实现信息转导［7］。因此，刺激肾俞穴不仅可激发高级神经中枢的整合、调整功能，产生一系列神经体液的调节，改善局部组织代谢，消除或减轻躯体因素对肾脏神经的影响，而且可作用于躯体感觉神经末稍及交感神经末梢，通过神经的轴突反射、节段反射途径作用于脊髓相应节段的自主神经中枢来改善肾功能及保护肾组织，从而达到恢复生理平衡、消除病理产物、抵御疾病的目的。
2解剖与针刺
针灸犹如汤药，一穴即为一药。药有有*无*、大*小*之分，穴有禁刺禁灸、深刺浅刺之宜。水能载舟，亦能覆舟；药能治病，亦能致病。穴性宏伟，其危险性也相对较大，因此针刺进针讲求方向、角度和深度的三位一体，三者不可分割，是保证安全针刺、防止针刺意外及提高针刺效应的重要前提。
从解剖的部位来看，肾俞穴的浅层主要分布有第2、3腰神经后支的皮支和伴行的动、静脉；深层主要为第2、3腰神经后支的肌支和相应腰动、静脉背侧支的分支或属支。肾俞穴的初级传入神经主要来自以第2腰椎为中心的第9胸椎～第4腰椎的脊神经节，传出神经来自同节段的椎旁节和脊髓腹角的运动神经元［7］。肾俞穴的下方皮肤较厚，皮下组织较致密，深处的结构有胸腰筋膜、竖脊肌、腰方肌、肾脏等，因此，针刺过深可伤及肾脏等结构。
李亚东等［8］应用CT断层技术和断面解剖学，测量肾俞穴的适宜直刺深度、斜刺距离和角度。研究显示，直刺肾俞穴，瘦人左侧深度为（37.00±4.79）mm，右侧深度为（36.73±4.67）mm；适中人左侧深度为（40.45±3.49）mm，右侧深度为（41.24±5.42）mm；胖人左侧深度为（46.69±3.40）mm，右侧深度为（46.50±3.87）mm。斜刺肾俞穴，瘦人左侧深度为（40.67±6.77）mm，左侧角度为（59.67±2.43）°，右侧深度为（39.98±7.26）mm，右侧角度为（59.25±4.06）°；适中人左侧深度为（45.72±4.61）mm，左侧角度为（62.20±1.64）°，右侧深度为（45.56±5.21）mm，右侧角度为（60.97±2.08）°；然而，胖人左侧深度为（50.67±5.01）mm，左侧角度为（63.36±2.31）°，右侧深度为（49.93±5.33）mm，右侧角度为（63.11±2.34）°。程为平等［9］利用MRI测量不同方向针刺肾俞穴的深度和角度。结果表明，向内针刺及直刺时肾俞穴男性危险角度大于女性，向内针刺右侧肾俞穴危险深度大于左侧（P＜0.05）。指出向内针刺肾俞穴危险角度右侧男性为（99.30±2.）°、女性为（94.20±5.）°，左侧肾俞穴男性为（98.30±5.）°、女性为（91.10±6.）°；直刺危险深度左侧肾俞穴男性为（5.49±0.）cm、女性为（4.75±1.）cm，右侧肾俞穴男性为（5.33±0.）cm、女性为（5.27±1.）cm；向内针刺肾俞穴危险深度左侧为（7.66±0.）cm、右侧为（7.82±0.）cm。高宗桂等［10］选取中医古今针灸代表著作8本、现代探讨针刺意外专著4本，并随机选取51具新鲜尸体进行局部解剖。研究表明，肾脏隐避于腹膜后，前有腹腔的脏器覆盖，腹部针刺一般不容易刺中，多在背部取穴治疗时误伤。指出针刺肾俞穴的危险深度为4.66cm，安全深度为3.26cm。因此，肾俞穴直刺进针最深深度可达1.6寸（约4.30cm），进针以直刺或45°角向脊柱方向斜刺0.8~1.2寸（约2.00~3.10cm）为宜。此外，临床如遇到过瘦或过胖之病患，为了安全，针刺的深度亦应作适当的调整。
3现代实验研究进展
闵志云等［11］采用正交设计探索不同针刺因素对肾阳虚大鼠下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴的影响。研究显示对于肾阳虚证，选择“肾俞”穴的治疗效果优于“前三里”和非穴区。针刺治疗肾阳虚大鼠的最佳组合参数为针刺“肾俞”穴、捻针90°、频率次/min、捻针60s。认为腧穴主治作用有其相对特异性，“前三里”是手阳明大肠经的腧穴，与肾及肾阳虚证的靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺）均无直接联系，所选择的非穴区与上述更无相关的联系。而针刺“肾俞”穴可通过增加垂体及血清*体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）的含量，调节性激素从而使内分泌水平得到恢复。刘胜等［12］研究电针肾俞穴对吗啡依赖大鼠戒断反应和成瘾脑区神经元活动的影响。结果表明，电针“肾俞”穴可明显降低导水管周围灰质区、下丘脑室旁核、海马CA1区、CA3区和齿状回及下丘脑外侧区c-fos蛋白的表达，增加杏仁基底外侧核、中央杏仁核和伏隔核核区（core）的c-fos表达，从而有效抑制大鼠吗啡戒断症状。吴峰等［13］将60只SD大鼠应用椎板切除法建立腰椎手术失败综合征的模型，造模成功后分为两组，肾俞磁疗组于造模后1周开始行双侧“肾俞”穴磁刺激，5d/周，连续6周；空白对照组不干预。经“肾俞”穴磁刺激治疗后，模型大鼠硬膜外瘢痕形成少，仅少数成纤维细胞浸润，瘢痕羟脯氨酸含量与转化生长因子β1表达量少，与空白对照组比较差异有统计学意义（P＜0.）。提示“肾俞”磁刺激疗法能明显减少腰椎术后硬膜外瘢痕形成，是其治疗腰椎手术失败综合征的可能作用机制。张雪竹等［14］探讨针刺“肾俞”穴对SAMP6小鼠股骨生物力学性能的影响。研究显示，针刺“肾俞”穴可使SAMP6小鼠血清睾酮、骨钙素水平均有不同程度的改善（P＜0.05，P＜0.01），并趋于正常。推测针刺“肾俞”穴通过促进性激素分泌、改善骨代谢、降低骨转化率、增加骨量等以有效阻止SAMP6小鼠骨丢失，从而增强其骨强度。LEIF等［15］观察艾灸“肾俞”穴对亚急性衰老大鼠学习记忆能力和皮质酮（CORT）及糖皮质激素受体（GR）的影响。将24只SD大鼠分为正常组、模型组和艾灸组，每组8只。模型组和艾灸组按每日mg/kg于颈背部皮下注射25%D-半乳糖，正常组大鼠同部位注射等量0.9%NaCl溶液。艾灸组大鼠造模同时予以温和灸双侧“肾俞”穴，正常组和模型组仅做抓取，连续干预40d。结果表明，与正常组相比，模型组大鼠血清CORT含量较高（P＜0.01），胸腺GR表达较低（P＜0.05）。与模型组相比，艾灸组血清CORT含量较低（P＜0.05），胸腺GR表达较高（P＜0.05），说明艾灸“肾俞”穴可下调血清CORT含量，上调胸腺GR含量，从而有效改善亚急性衰老大鼠学习记忆能力。安鹏等［16］以家兔阳离子化牛血清白蛋白（C-BSA）肾炎模型为研究对象，通过实验发现，针刺“肾俞”等穴不仅可明显降低肌酐、尿素氮及24h尿蛋白等指标，而且对血压、心率、血浆去甲肾上腺素含量的降低较其他组更为明显（P＜0.05，P＜0.01)。说明针刺“肾俞”等穴可明显改善肾炎模型兔肾脏功能，降低24h尿蛋白，其作用机制可能与针刺降低交感神经兴奋性、减轻C-BSA肾炎模型兔的肾脏病理改变有关。
4现代临床研究进展
姜雨晨等［17］收录针灸名师们肾俞穴的针刺手法，采用以计算机为核心的技术，通过力反馈设备，在融合肾俞穴信息的三维数字人体上，根据肾俞穴下各组织的物理特性，分析其针刺过程中针体与组织间的相互作用力，建立力学模型模拟针体受力，并通过力反馈设备真实地传递给操作者，使针刺操作者同时得到动态的视觉感受与体会针感的触觉感受，为针刺教学提供一对一的动态仿真手段，并为个性化针刺治疗提供依据。戴荣水［18］采用肾俞穴药物贴敷治疗小儿遗尿，将甘遂、白芥子、麻*、延胡索、细辛按3∶3∶3∶5∶5比例研粉，配生姜汁少许，和为泥状，做成药饼贴敷于双侧肾俞穴，以麝香止痛膏固定，每次贴敷2～4h，每周1次，4次为一疗程，共治疗2个疗程。2个疗程后31例患儿痊愈21例，显效7例，无效3例，显愈率为90.3%。孙东云等［19］在肾俞穴位注射治疗原发性痛经60例，于痛经第1d进行治疗，将2%盐酸利多卡因10mL、氢溴酸山莨菪碱注射液10mg注入双侧肾俞穴，每侧3～5mL，注意保持局部干燥清洁。如第2d仍疼痛者，可再注射1次。连续治疗3个月经周期后，患者痛经积分较治疗前明显下降（P＜0.01），总有效率为96.7%。杨进宇等［20］本着“损有余而益不足”的原则，拟定补肾益气为基本治疗大法，观察针刺肾俞穴为主治疗缺血性中风的临床疗效。其将60例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组（穴取百会、足三里、三阴交、行间、太冲、水沟等）基础上，主穴加肾俞穴。结果显示，治疗组总有效率为96.7%，高于对照组的80.0%（P＜0.05）。指出肾虚气弱是缺血性中风发病的病理基础，针刺肾俞穴可使脑髓得充、气旺血生。一则扶正温阳，振奋阳气，促进肺脾肾三脏的功能恢复，气化复常，痰饮自消；二则促进血液流通，瘀去新生，血络通畅，使脑局部血液循环得到改善；三则促进气血的生成，血盛则畅，脑髓得养，神机渐复，从而达到治疗中风的目的。杨杰等［21］观察艾灸肾俞穴对男子散打运动员血清睾酮和免疫球蛋白的影响。研究显示，艾灸男子散打运动员双侧肾俞穴8周后，运动员血清睾酮、IgG及IgA较艾灸前均明显提高（P＜0.05，P＜0.01）。说明灸以扶阳，温灸肾俞穴能温补肾阳、益肾固精，从而使肾精充足、肾气充沛、筋骨强健，体力充沛。同时，艾灸肾俞穴可促进蛋白质的合成，增强肌肉的力量，促进细胞的生长，提高血红蛋白的含量，故温灸肾俞穴能在一定程度上提高运动员的体能与免疫力。于娟［22］探讨推拿肾俞穴治疗老年肾虚腰痛的临床效果，将例患者随机分为两组，各60例，治疗组采用推拿治疗，以肾俞穴为主穴，肾阴虚者加擦涌泉穴，肾阳虚者加擦肾俞、命门；对照组肾阴虚者口服六味地*丸，肾阳虚者口服桂附八味丸。1个月后观察患者临床症状及体征的变化情况，结果治疗组总有效率为93%，对照组总有效率为58%。研究认为老年腰痛患者存在不同程度的腰膝酸软无力等肾虚表现，腰痛虽有“风、寒、湿、热、气滞、痰饮、闪挫、血瘀”等不同病因，但这些均是“标证”，只有“肾虚”才是“本”。肾俞穴是肾脏的背俞穴，为治疗肾虚腰痛的要穴，故在此穴进行推拿，可达补肾壮腰、强盛正气的目的。林志苇等［23］对2年至年采用肾俞穴位埋线和药物治疗的原发性骨质疏松70例患者进行随访调查,分析其治疗前后骨密度值及5年骨折发病率。结果显示穴位埋线组治疗后腰、髋部骨密度均有提高，与药物组比较，股骨颈、股骨大粗隆部骨密度差异均有统计学意义（均P＜0.05）；穴位埋线组5年骨折率为2.1%（1/48），明显低于药物组的18.2%（4/22，P＜0.05）。提出肾俞穴位埋线治疗原发性骨质疏松症的机制可能与通过肾俞埋线对穴位的刺激发挥补肾健脾功能，从而促进微量元素及营养物质的摄取、代谢、吸收有关；也可能通过改善原发性骨质疏松症患者关节、肌肉及韧带的功能，增强其活动能力以及调控骨代谢生化物质、甲状旁腺激素、肾上腺激素等有关。
5问题与展望
肾俞穴为肾之背俞穴，是肾之精气聚集之处，为补肾之要穴。临床上针对不同疾病的不同症状，治疗时在肾俞穴处施治的方法也相对较多，不仅有单纯的针刺，还包括艾条灸治、药物贴敷、穴位注射、穴位埋线、推拿等，通过物理刺激和药物的化学刺激相结合，共同起到振奋经气、益肾固精、通经止痛的作用，从而使肾精肾气充足、筋骨强健，体力充沛。
准确取穴是决定针灸疗效的关键之一，男性和女性在生理结构、肌肉和脂肪分布等方面存在差异，从而使一些骨性标志缺少临床指导意义。《针灸大成》记载：“肾俞，十四椎下两旁相去脊各一寸五分，前与脐平，正坐取之。”记载了肚脐横平肾俞穴。然《针灸聚英》记载：“按此法以脐准肾俞虽似，然肥人腹垂则脐低，瘦人腹平则脐平，今不论肥瘦，均以杖量之，未有准也。”现代有学者［24］为验证肾俞穴通过肚脐定位的准确性，测量了例受试者肚脐与第2腰椎棘突的高度，其研究结果显示，第2腰椎棘突的平均高度为（.0±5.7）cm，肚脐的平均高度为（98.6±5.1）cm，差值约为5cm，肚脐与第2腰椎棘突并不等高，其位置具有相对独立性，且肚脐向后投影多在第4、5腰椎之间。指出该研究可能因受试者的站姿不同、髂嵴高点连线与椎节关系的变异性、人工测量读数不准等因素而存在误差，但研究结果所体现的肚脐与第2腰椎棘突位置的显著性差异是毋庸置疑的。因此，临床针刺肾俞穴时，不推荐以肚脐的位置作为基准进行肾俞等背俞穴的定位，而以脊柱区，第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸处定位为宜。施针时，手法应轻柔，不可向外斜刺，避免针刺过深及反复提插而刺伤肾脏。对于剧咳、躁动不安以及年幼等不宜留针的患者，以防因体位改变针刺深度而伤及肾脏。
随着针灸的临床疗效逐渐被世界所肯定，通过动物实验来验证穴位的治疗效果已是常用的方法和手段之一。然而大鼠的穴位定位方法及文献记载甚少。大鼠“肾俞”穴的定位，大部分学者或按照中国兽医学会编著的《中国兽医针灸学》、或参考李忠仁主编的《实验针灸学》、或根据华兴邦的《大鼠穴位图谱》的取穴方法来进行取穴，穴均位于第2腰椎棘突下，旁开约5mm处。为探求大鼠的精确的定位，本课题组成员经解剖发现大鼠的脊椎骨与人体有所不同，有13节胸椎、6节腰椎，且就单个椎体而言，第2胸椎的棘突最长，腰椎的棘突由上到下逐渐增长。参照《WISTAR大鼠解剖图谱》［25］，当大鼠四肢水平固定时，大鼠髋结节平对第6腰椎，且大鼠第9～11胸椎棘突连接紧凑，在背部可触及。因此，定位大鼠“肾俞”穴时，可根据大鼠的髋结节来确定第6腰椎，然后向上顺摸4个椎体，或先摸到第9～11胸椎这3个紧凑的棘突，定位最下方的为第11胸椎，然后向下顺摸4个椎体，即为第2腰椎，旁开约5mm处即是“肾俞”穴。故做动物实验进行动物穴位定位时，切忌不要将人体的解剖特点生硬地应用于动物身上，而应根据动物自身的解剖特征来进行取穴定位，以免影响实验的可靠性及真实性。
神经系统的分布是有规律的，即呈节段性支配。背俞穴邻近脊神经的后根，其分布规律与脊神经的节段性分布特点大致吻合。解剖学神经通路追踪技术和电生理技术在实验研究已证实，这种节段性分布与体表、内脏的传入信息在同一部位出现汇聚现象［26］，即表现为腧穴的“异经同治”——相同或相近神经节段的腧穴在主治功效上具有相似性。因此，肾俞穴在反映病候及治疗肾系疾病的疗效方面是否与其他背部的腧穴存在明显的特异性？此外，部分穴位的皮区和肌层的神经节段支配不同，故在其临床治疗时，进针深度的不同其效果亦可能不同［27］，故深刺肾俞穴的效果是否优于浅刺的效果？最佳针刺深度为何？尚有待于临床对照和实验观察进一步证实。
肾俞穴的针刺力反馈研究，为肾俞穴的针刺提供了一种动态的高仿真手段，可使广大学者更真实、准确、全面地感知犹如名师亲临现场指导的效果，从而迅速提高习者的针刺临床技能，有利于中国针灸的传承与发展。肾俞穴作为强壮延年、未病先防的保健要穴，其施治方法较多，但对于同一种疾病应用不同治疗方法比较的临床观察报道较少，且多局限于对整体临床疗效的观察和比较，尚缺乏辨证的、针对某一证候的研究。而在分子生物学方面的研究甚少，多停留在对某些生物学形态的变化及对某单一环节阐述上的横断面的研究，细胞离体培养的实验研究相对较少，而在基因及染色体端粒方面的研究几乎为空白。因此，针对肾俞穴的临床研究，需制定客观的评价标准，进行严格的规范化设计，加强多中心、大样本的前瞻性研究，使其更容易被国外医学界所接受，以便其更好地发展应用与推广。而在实验研究上，注重在体实验研究的同时加强离体实验研究，如何调节基因及对端粒的保护作用很可能是研究肾俞穴作为保健要穴的一个新的切入点。以上点滴体会，希望对同仁将来的动物实验、临证选穴有所裨益。
（选自《中国针灸》杂志年第8期）
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