国医大师朱良春教授辨治不明原因发热周某，男，40岁。年2月27日初诊。主诉：间歇性发热4年。患者近4年来反复出现间歇发热，约30天发作一次，每次持续4～5天，体温达40.2℃，发热前曾有伴恶寒，无鼻塞流涕、咳嗽咳痰，仅时有头痛，发热时无明显的时间区间，缓解和加重的因素也不明显。初未在意，其后症状渐加重，曾住院检查血常规、肝肾功能、免疫蛋白、ENA系统、CRP、甲状腺系统、PET-CT等等，均未发现异常。外院检查骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面稍欠光整。颈部淋巴活检排除了TB。患者服用了多种西药，包括抗生素、激素类及其他药物（具体不详），发热没有明显缓解。年下半年起发热时出现双下肢皮疹，色淡红，不痛不痒，持续1天后消退（未特殊处理）。患者发热反复，甚为所苦，特来求朱师诊视。年2月3日再次发热。来诊时见：神疲，精神一般，体形稍胖，暂未见发热，诉髋关节发酸，时有踝关节、膝关节酸软微痛；口稍干饮水不多，无口苦咽痛，纳眠可，二便调；舌质红，舌苔薄腻，脉弦细。查体未见皮疹、关节红肿、环形红斑，全身浅表淋巴结未见结块肿大等阳性体征。否认既往有乙肝等特殊病史。否认其他不良接触史及感染疫*病史。中医诊断：内伤发热（气虚血滞）。西医诊断：发热（查因）。治法：调气血，化瘀滞，缓图效机。初诊处理：穿山龙50g，赤芍、白芍各15g，全当归10g，生地*、熟地*各15g，青风藤30g，蜂房10g，土鳖虫10g，土茯苓30g，猫爪草30g，葎草30g，白薇15g，甘草6g。14剂，煎服，配以益肾蠲痹丸以扶正通络。二诊：患者诉服药后未再发热，距末次发热至今已40天未再发热。现有少许恶心，仍觉膝、踝关节酸软，乏力、易疲劳，夜眠口水多，口干，纳欠佳，二便尚调，舌红，苔腻微*，脉弦细。药既奏效，守法继进。加减：患者脚膝酸软无力、少许恶心，苔腻微*，提示患者肝肾不足、湿热缠绵，故于原辨证处方中加宣木瓜、生姜以祛湿活络、止呕和胃；加用怀牛膝以强腰膝、补肝肾，益智仁补脾肾以摄涕唾。续煎服20剂，继续配益肾蠲痹丸内服。三诊：患者诉服药后症状缓解，乏力症状有所改善，2天前曾有似发热的症状，但测体温无改变，亦无明显感觉不适，未做特殊处理，2天即瘥。目前症状以两腿微酸乏力为主，伴口干，舌淡红，苔薄微剥，脉细。朱师分析：患者经治发热情况已明显改善，诸证已缓，前法继进，局部微调：患者筋骨酸软无力，究其本为久病肝肾亏虚、夹湿浊内郁，患者口干、苔微剥、脉细等症状，也反映机体阴津气血不足，故治疗仍滋阴养血，兼清补肝肾。白薇性微寒而偏于清虚热，于补肝肾之力度稍欠，故改用鹿衔草、千年健以清虚热、壮筋骨。续服20剂，余药同前。四诊：患者症状进一步改善，诉曾于5月2日发热，体温39.1℃，4天后热退，第5日恢复正常，发热期间无头痛等不适。刻下易疲、乏力症状较前改善，关节微酸，口干，舌红质略紫中有裂纹，脉弦细。朱师分析后指出：患者距此前2月3日发热已有3个月，虽间断有两次发热，但症状已明显改善，表现在两个方面：一为发热的峰值下降，由原来体温40.2℃，降至39.1℃；二是无热区间拉长，由30天发作一次，至今已有近3个月。这反映了从调气血、化郁行滞，兼顾补肝肾思路正确，效不更方。上方加柴胡10g，川石斛20g以清热、滋阴，余药不变，丸药配知柏地*丸以滋清肝肾。随访患者暂无不适反应，未见发热再作。朱师认为本案不明原因发热起病较缓而病程较长，病久气、血、水湿瘀滞阻遏或气、血、阴、阳的亏损失调占本病机的重要部分，气滞、血瘀、湿郁或气血两虚、阴阳俱损的症状临床并不少见。因此，治疗不可拘泥于成方成药，宜据其具体的病因病机辨证施治。结合本案例，朱师指出辨治本病要注意以下几个方面。
1.明确外感、内伤
这是辨治一切发热的原则。原因未明的反复发热要注意发病的诱因、持续时间、伴随症状等。本案例发热初起伴有恶寒、头痛等外感症状，推测患者起病之初可能由外感所致，但由于失治误治，或治不及时，致外邪入里、缠绵不去，耗气伤津，损及脏腑阴阳。患者就诊时已无外感症状，仅有发热、乏力、腰酸腿软等津气耗伤、肝肾受损之症。此为病邪已深入气血、阴阳，损及脏腑的表现。骶髂关节CT示“双侧骶髂关节面稍欠光整”也从侧面说明了本病已损及筋、骨。肝主筋、肾主骨生髓，肝肾功能受损直接影响筋、骨、髓的功用，并通过肢体关节的运动变化表现出来。
2.久病伤气耗血
朱师认为缠绵不愈之久病都存在“久病多虚”“久病多瘀”“久痛入络”“久必及肾”的“四久”情况。本病患者反复发热4年有余，病邪深入、伤气耗血是当下的重点病机，而来诊时神疲、乏力等不但反映气血不足，肝肾损伤的表现也是一个不可忽视的方面。根据气血阴阳的互根关系，“气为血帅”，气行则血行、气郁则血停。因此，调理气血、化郁行滞，兼调脏腑，从其根本调治，方可根除。
3.抓主症，专病专药
在上述分析病机的基础上，朱师认为，治疗此类疾病，固然要从治疗发热着手，但是要明确导致发热的原因，在使用针对发热的药物同时，必须使用固本培正之品。（1）穿山龙：朱师认为，穿山龙刚性纯厚，力专功捷，是一味吸收了大自然灵气和精华的良药，具扶正、活血、通络之功，而现代药理研究也表明此药有类似甾体激素样作用，但无激素的不良反应，具有抑制过敏介质释放、消炎止痛等作用，特别在治疗免疫受损方面作用突出。此外，朱师体会，该药的用量须用至40g以上奏效方始明显。（2）赤芍、白芍：朱师治疗气滞血瘀常用的药对，关于二者的区别，在《本草求真》讲得甚为详细：“白者味酸微寒无*，功专入肝经血分敛气。……赤则能于血中活滞”，朱师通常赤芍、白芍同用，同时加当归、生地*、熟地*补虚行气祛瘀，四药相合，共奏活血补虚、化瘀不伤正之功。（3）其他常用药：青风藤功擅祛风湿、通经络，猫爪草具化痰散结、解*消肿，土茯苓的通利关节、解*除湿，对湿邪内阻，关节活动不利者，具有除湿、通利关节之用；而葎草功擅除蒸散结、通络利水，能治久病入络之虚热。这些都是朱师治疗气血瘀滞类疾病的常用药物。
本文选自《朱良春疑难杂症辨治薪传实录》，人民卫生出版社，作者：陈*红。转载请注明出处。
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