原创张光成医学界儿科频道
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
疾病？药物？食物？是哪里出了问题？
最近遇到两个很有意思的事:
一、接到朋友电话，说他父亲小便是绿色的，想知道是怎么回事？他父亲有慢阻肺，前几日因呼吸困难入院，医生诊断有呼吸衰竭。目前入住重症监护病房（ICU）。入院5天后，在用药情况下，他的尿液变成了绿色。
二、门诊一个家长，没按排队叫号就进诊室了，请求能否提前给他开个小便常规检查，因为他儿子的小便近几日都是深黄色，担心等待时间过长会影响检查结果。
问题来了：
这一老一少两个年龄相差悬殊的人，小便为什么都有如此奇怪的外观？想法大胆一点，是不是还有五颜六色的尿？
正常的尿液是什么样子？
人类尿液形成：血液流经肾小球时，血液中的尿酸、尿素、水、无机盐和葡萄糖等物质通过肾小球的过滤作用，过滤到肾小囊中，形成原尿。当原尿流经肾小管时，原尿中对人体有用的全部葡萄糖、大部分水和部分无机盐，被肾小管重新吸收，回到毛细血管的血液里。剩下的水和无机盐、尿素和尿酸等就形成了尿液。
正常新鲜尿液外观表现为无色透明状、淡黄色，尿液清亮，没有局部沉淀、混浊，并且没有明显异味。
尿液性状、气味、颜色等发生异常时，往往提示患有相关疾病或其他原因。
五颜六色的尿液背后是……
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橙色的尿液
药源性：一般来说，橙色的尿液多是服用药物的结果。最常见的是利福平和非那吡啶，其他药物如核黄素，柳氮磺胺吡啶和华法林（无血尿）也可以导致。
门诊家长焦急状态，就是因为他不知道什么原因导致他儿子橙色尿液而紧张。通过询问病史，他的儿子最近患有口腔溃疡，口服了维生素B2（核黄素），尿液如图1所示。
食源性：大量食用胡萝卜，不仅可导致皮肤外观黄染，也可导致尿液橙色。
其他：任何可能导致红色尿液的因素也可以产生橙色尿液，一般取决于水合状态，原因是橙色、红色在色谱上的比较接近。
图1：患儿2岁，口腔溃疡，服用维生素B2所致的尿液。
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红色尿液：
红色尿液其强度可从浅红色到深红色不等。
红色尿液最常见的原因是血尿，或尿液中有血。通过显微镜直接观察红细胞是鉴别真性血尿的最好方法，而试纸试验可能产生假阳性结果。如果尿液中存在血红素也会产生红色变色，并导致试纸读数阳性；但是在没有显微镜证实的情况下，不应认为是血尿。
引起肉眼血尿的原因很多，如感染、结石、恶性肿瘤、创伤、瘘管、肾病、污染（如月经所致）等等。肉眼血尿有必要进行彻底的诊断评估。如溶血性疾病中可出现由血红蛋白尿引起的红色尿，在部队中观察到的“行军血尿”[1]、蚕豆病导致的血尿甚至外观成了黑色酱油样。由于肌细胞破坏（如挤压伤后横纹肌溶解）引起的肌红蛋白尿也可导致红色尿液[2]；卟啉症中的血红素生产紊乱也可导致红色尿液变色，此病尿液在阳光照射下可能变成棕色或紫色。
图2：电视剧《急诊医生》中的桥段：江珊扮演的急诊主任刘惠敏，接诊一个腹痛患者，让乔娜医生把病人的尿液在太阳下晒一晒，尿液变成紫色。
许多药物会导致尿液红色改变。最常见的是利福平或非那吡啶，甚至伴有眼泪和其他体液的红色改变。其他药物如氯丙嗪、硫噻嗪、含有酚酞成分的泻药、羟钴胺[3]等等。汞和铅中毒也可导致尿液变红。
食源性如大量食用甜菜可导致红色尿，但显微镜下观察不到红细胞，试纸试验中检测不到血红素。还有大量食用大黄或胡萝卜也会导致尿液变红黄。
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棕色尿液：
棕色的尿液可由众多原因引起的红色尿液的视觉改变所致。旧的血块沉淀物悬浮在一定浓度的尿液中时会呈现棕色。同样，肌红蛋白尿和血红蛋白尿也可呈棕色。肾脏疾病也可引起尿棕褐色，如急性肾小管坏死中观察到的“浑浊的棕色尿液”。
常用的抗生素呋喃妥因和甲硝唑可导致尿液褐色变色。还有氯喹、伯氨喹；食用蚕豆和芦荟会使尿液变成褐色。
导致棕色尿的一个更严重的原因是肝功能衰竭和胆红素的升高，但我们常常是首先注意到了皮肤和巩膜发黄，忽视了尿液的颜色改变。转移性黑色素瘤是一种少见褐色尿病因。如果黑色素细胞脱落到尿液中，就会产生棕色甚至黑色的尿液[4]。
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黑色尿液
黑色尿液也可能是由红色或棕色尿液引起的，这取决于尿液浓度和颜色变化的强度。
其他导致黑尿的原因，如山梨醇、甲基多巴和左旋多巴也与尿液的黑色改变有关。
某些中毒也可导致尿液的黑色改变，如苯酚中毒、铜中毒。甲氨基甲酸甲酯（一种骨骼肌松弛剂），也能导致黑色尿液，随着尿液浓度的变化而出现蓝色或绿色。嗜碱尿症是一种遗传疾病，由于酪氨酸处理紊乱导致的代谢物的积累，暴露在空气中也会导致尿液变黑。卟啉症的血红蛋白生成紊乱也会产生红色或棕色的尿液，这些尿液在阳光照射后可能呈黑色。
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紫色尿液
紫色变尿液有：卟啉症，紫色尿袋综合征（主要表现是长期留置尿管后尿管、尿袋出现色素沉淀）等。由于尿液中的细菌，通常是革兰氏阴性菌，将吲哚代谢的成分并染色导管硬件所致。
图3：紫色尿袋综合征的紫色尿液。
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蓝色尿
蓝色尿变最常见的原因是医源性的。如静脉注射亚甲蓝或靛胭脂红可产生蓝色尿色，如图4所示。色氨酸处理紊乱的情况可导致其排泄，随后的细菌代谢和尿液蓝色变色。
图4：亚硝酸盐中毒后静推亚甲蓝后的尿液。
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绿色的尿液
蓝色尿的变色原因还可结合黄色尿色素，产生绿色尿色调。此外，食用含有绿色色素的食品和补充剂也能也可导致绿色尿液。大量的芦笋或黑甘草导致尿液变绿。
药源性包括异丙嗪、西咪替丁、阿米替林、甲氧氯普胺和消炎痛，此外，含有苯酚的药物可以代谢成绿色的尿液。本文开头朋友的父亲，因为慢阻肺导致呼吸衰竭，使用药物导致绿色尿液，停用后很快尿液绿色变消失。
通往尿路的瘘管如果使胆汁进入尿流，由绿色素染色导致尿液变绿色[5]。
尿路感染假单胞菌（如绿脓杆菌）可在尿液中产生绿色，如图5所示。
图5：绿脓杆菌尿路感染所致的墨绿色尿液。
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白色的尿液
白色尿液，最常见的原因是沉积物导致。矿物晶体的存在（如钙或磷酸盐沉淀）会导致乳白色尿液。冬季门诊常有家长描述，孩子的小便尿到冰冷的水泥地上时，呈现乳白色变化，就是尿液中的草酸钙、磷酸钙等矿物质遇冷结晶致使尿液白色，如果我们把小便稍许加热，结晶就会消失。
白色尿液也可又感染引起，如真菌往往导致白色沉积物，以及真菌本身或脓尿。
大量细菌感染也可导致白色脓尿，图6所示。其他如分枝杆菌感染，累及尿路的结核。
图6：细菌感染的脓尿呈现乳白色。
进入尿路的淋巴液或乳糜尿，可使尿液白色变色，如图7所示。
图7：乳糜尿。
尿液中的黏液也会导致尿液呈现白色。
无论病因如何，白色尿液的表现通常需要进行彻底的诊断检查。
总之，遇到患者出现五颜六色的尿液，要从多方面考虑，如疾病本身、微生物感染，还要对药物、食物等方面进行相关病史的详细询问，并积极寻找尿液变色原因。
参考资料：
[1]GilliganDR,BlumgartHR.MarchHemoglobinuria:StudiesoftheClinicalCharacteristics,BloodMetabolismandMechanism:withObservationsonThreeNewCases,andReviewofLiterature.Medicine..20(3):-.
[2]BoschX,PochE,GrauJM.RhabdomyolysisandAcuteKidneyInjury.NEnglJMed.Jul2.(1):62-72.
[3]CesconDW,JuurlinkDN.DiscolorationofSkinandUrineAfterTreatmentwithHydroxocobalaminforCyanidePoisoning.CMAJ.Jan20.(2):.
[4]GambichlerT,StckerM,KernerK,WeinerS,WaldherrR,AltmeyerP.AcuteKidneyInjuryinaPatientwithMelanuria,DiffuseMelanosis,andMetastaticMalignantMelanoma.AmJClinDermatol..9(4):-70.
[5]BolmersMD,LinthorstGE,SoetersMR,NioYC,vanLieshoutJJ.GreenUrine,butNoInfection.Lancet.Oct31.():.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：张光成
责任编辑：CiCi
原标题：《那些五颜六色的尿都是什么信号？吓得我赶快低头看了一眼》