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创新种树人种下的第棵树
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■前天和同学们一起学习了一下刘英锋老师的一则医案，觉得讲解的特别透彻，今天转载至这里，一起学习一下。姓名：高某性别：男年龄：29岁职业：僧人籍贯：湖北*梅形体适中稍高瘦，面色偏淡*，神情平静，语声平和，气场清爽。主诉：渐发弯腰困难5年余，加重2年现病史：渐发弯腰（双手触至膝盖，不及脚踝）困难5年余，无自觉不适，2年前至山中居住，弯腰困难明显，伴呼吸不畅，无脊背痛，无胸闷胸痛。1年前检查诊断示：风湿（-）、强直性脊柱炎，艾灸后稍有缓解，未曾服药治疗。现症见：难以深度弯腰，呼吸不畅，脊背无不适，触之不痛，天气转阴则人精神疲懒。胃纳、二便可。睡眠一贯早睡早起，梦不多。人偏怕冷，今年汗出可。既往史：无。个人史：近2年居住山中，环境潮湿，多坐少动。（出家10年）舌象：舌稍暗，舌尖少许红点，苔薄白。脉象：脉缓稍弦，不沉，左尺沉细。查体：脊柱触之不痛。：·湿邪（外六淫）---渐发弯腰困难---居住环境潮湿---天气转阴则人精神疲懒---脉缓：·筋、骨[隶属肾督，牵涉肝经]---弯腰困难。但肌肉、经脉、血脉俱无不适症状，邪气直犯韧带及骨之深部。：·血亏湿痹---脉左尺沉细---饮食清素、居处潮湿：·起病之势：起病渐发，病从外受·传变之势：斗争迟缓，传变慢·转归之势：病情缓证候结论：素体血亏，湿痹骨筋，隶属肾督，牵涉肝经治疗原则：养血行湿通经处方用药：杜膝四物加减杜仲10川牛膝15何首乌10当归15白芍10川芎10鹿衔草15淫羊藿10鹿角霜（先煎）20伸筋藤15独活10仙茅10狗脊15香附10郁金15*14剂水煎服，日一剂。护理宜忌！！！①去北方住，或者至少房间内放干燥剂；②躯体要适当运动；③配合服药，如无不适，则守方继续。：服药两月余，呼吸不畅较前减7、8分，精神状态较前好转3、4分。现已停药近一月，因受凉而出现3次晨起脊柱局限性痛，活动后缓解，自行艾灸后好转。近一月手指关节时觉僵硬感，时有头晕，休息后缓解。胃纳、二便、睡眠可。昨日至南昌，环境湿度不重，自觉精神爽快。诊治处理：守方加羌活10克。先以通痹为主，后再用散剂善后。预判：可能会化热，若出现上火表现，再酌情加*芩。：服水药近半年，2天/剂，并赴北方干燥之地居住近3月，呼吸不畅近除，精神佳，未再出现脊背痛及手指僵硬感，但弯腰时，双手仍不能触及脚踝。胃纳、二便、睡眠、体力可。案例02姓名：何某性别：男年龄：23岁职业：学生籍贯：江西南昌形体高壮结实，面色*红有泽，语声洪亮，神情憨厚偏爱笑。主诉：后腰骶部痛半年余，加重2月。现病史：半年前疑因受凉后自觉后腰骶部痛，仅晨起及夜晚隐痛不适，因每日骑车受风及持续夜间吹风扇（正对后腰部）半月余，2月前某日夜间自习，突发左侧腰骶部痛甚，以至不能行步，服用中药（麻附细辛合当归四逆汤）10剂，初期效佳，后痛感复作。后进行正骨治疗，转而右侧腰骶部痛感明显。现症见：右侧腰骶部胀痛稍酸，持续性隐痛，有压痛，活动无碍，肌肉不痛，自觉痛处偏深，行步时右足触地亦痛，腰骶局部未觉明显冷热，晨起及夜间痛感明显，痛甚影响睡眠，天气晴朗则稍有好转。胃纳可；大便便质一贯黏腻不成型，近2月排便不畅尤甚，1、2次/日；小便可；睡眠可；精神体力可；不易上火。既往史：近6年常熬夜至凌晨，夏季多饮冰冷。每年冬季发冻疮20年伴手冷，夏季易汗出。舌象：舌淡红，苔薄白滑润，边略有齿痕。脉象：双手斜飞，沉细偏缓偏弱，尺部相对旺。查体：双手潮湿。理化检查：（-09-20于南大一附院）：骶尾椎骨质未见异常；双侧髂骶关节异常改变，强直性脊柱炎。证候结论：耗血史，血分素有湿邪内伏，外受风寒，内动湿邪，风寒易去，湿邪难除，湿热瘀阻于骨，肝肾为主，六实四虚。治疗原则：除湿通经养血处方用药：独活10川牛膝15当归15鹿角霜（先）20络石藤15千斤拔15桑寄生15赤小豆20炒苍术10萆薢10*14剂水煎服，日一剂。护理宜忌！！！①规律作息；②若有上火表现，酌情减量鹿角霜；：·风寒外受---骑车受风、夜间后腰直吹风扇·湿邪内伏---腰骶部胀痛而酸，晨起及夜间明显，天气晴朗则稍有好转---大便便质一贯黏腻不成型，近2月排便不畅尤甚---双手潮湿---夏季多饮冰冷---苔薄白滑润，边略有齿痕：·骨（肾）---活动无碍，肌肉不痛，自觉痛处偏深---脉象尺部相对旺·血分---冬季发冻疮20年：·湿热瘀阻（这个病机是否有写的有误？）---痛！腰骶部胀痛稍酸，持续性隐痛，有压痛，行步时右足触地亦痛，晨起及夜间痛感明显，痛甚影响睡眠·血亏---近6年常熬夜至凌晨：·起病之势：起病突发，内有伏邪，复受外邪引动·传变之势：斗争剧烈·转归之势：病情急：服药14剂，后腰骶部痛感仅余2分，行步时触地痛近除，夜间躺卧时偶稍觉压痛，已不影响睡眠，大便较前成型，排便较前畅快。近几日稍觉口苦口干，入睡稍困难，睡眠较浅，小便偏*。余症无异常。诊治处理：药偏温燥，除湿通经效佳，久用不免助热。嘱上方减鹿角霜至15克，续服7剂。说明与发挥03：背景性因素亦是潜在病因。工作性质、居住环境、生活方式，是长期持续的影响因素，是背景性因素。案例一的患者为僧人，参禅念佛少运动，饮食清淡少荤腥，清心寡欲少烦扰，故无饮食内生之痰湿，无情绪扰杂之气郁，但素食不助生血，氤氲助长湿停。内无生血之助，外有湿邪之困，两相谋和则效应叠加。案例二的患者为学生，读书熬夜多耗血，恣食生冷多助湿，暑夏贪凉多受寒，故耗血则易虚处受邪，湿邪内伏血分，致病则弛缓渗透、弥漫浸润，一旦外受寒邪引动，则湿邪郁热挟瘀而痹阻于骨，不通则痛。两者比较而言，皆病位偏深，肝肾为主，且涉及血分，病因皆与湿邪相关，治疗用药均需注意入肝肾入血分以除湿。痛与不痛，在于病因特性以及痹阻轻重，寒性凝闭，湿性弥漫，受寒而加重湿聚瘀阻则痛，单纯湿邪为病或可不痛，视其具体虚实比重，再看以养血为主或以通经为重。
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