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第课
肥人案一则
徐某，男，19岁。浙江余姚永平村。年4月23日初诊。
身高cm，体重kg，BMI40，腰围cm。自幼5～6岁开始肥胖，近1年增重25kg。喜欢吃肉、蹄膀、甜品，极少运动。晚间8—9点睡觉，早8—9点起床。BP/80mmHg，HR80次/分钟，律齐。舌边尖红，苔薄微*。脉濡弱。
此膏腴酿热，甘甜滋湿，湿热变生败浊，瘅阻三焦，气化失司，皮里膜外，脏腑经络之间，蕴阻不化，形体臃肿。治拟益气运脾，疏瘀化浊。
西*参30g，清炙芪30g，苍白术各9g，法半夏9g，白芥子15g，新会皮6g，小青皮6g，鹿衔草30g，泽泻30g，桑寄生30g，川怀牛膝各12g，宣木瓜9g，晚蚕砂12g（包），生苡仁30g，王不留行9g，土茯苓30g，制首乌15g，金银花30g，郁李仁12g，山楂12g，荷叶30g，玉竹30g。14帖。
二甲双胍（格华止）0.5g，每日3次，口服。
年5月7日二诊：体重减轻3kg。BP/75mmHg，HR56次/分钟，律齐。舌淡红，苔薄。脉濡滑。方病相应，续以前治。
4月23日方加姜*9g、郁金9g、莪术15g。14帖。格华止0.5g，每日3次，口服。
年5月21日三诊：体重又减轻3kg。活动自觉轻松，寐安，便调。BP/75mmHg，HR80次/分钟，律齐。舌嫩红，苔薄*。脉左濡滑，右滑实。方病相应，从前意扩充。
5月7日方加决明子9g、夏枯草12g、茯苓30g、冬葵子20g。14帖。格华止0.5g，每日3次，口服。
年6月3日四诊：体重减轻4kg。自觉走路轻松，寐安，便调。舌淡红，苔薄。脉濡弱。方病相应，续以前治。
5月21日方加当归12g、香橼9g、槟榔12g。14帖。格华止0.5g，每日3次，口服。
年6月19日五诊：中断锻炼，体重未能减轻。二便如常。舌淡红，苔薄。脉濡弱。
5月21日方加川芎9g。14帖。格华止0.5g，每日3次，口服。
年7月2日六诊：体重减轻5kg。疏于运动，大便或溏或结。舌淡红，苔薄。脉弦缓。BP/75mmHg，HR60次/分钟，律齐。方病相应，续以前治。
6月3日方加川芎9g。28帖。格华止0.5g，每日3次，口服。
年7月30日七诊：服药半月，停服半月。体重未反弹。
肥人合并糖尿病案
水某，男，27岁。年1月9日初诊。
5岁以前羸弱多病，调治之后，纳旺寐安，形体逐渐肥胖。身高1.72m，体重90kg，BMI30.4；1年前体检发现血糖增高，目前空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L；血脂：甘油三酯（TG）5.39mmol/L，血清总胆固醇（TC）6.39mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）3.87mmol/L；尿酸mmol/L；血压/90mmHg。形体肥胖，腹大腰粗，形神困顿，四肢懈惰，头时晕眩，便解如常。舌淡红，苔薄，脉濡弱。
辨证：脾土卑监，痰浊弥留，三焦气化失司，风阳翔动。治疗原则：运脾化浊，舒气化瘀，柔肝息风。
处方：清炙芪30g，焦白术9g，茯苓30g，竹沥半夏9g，青皮6g，新会皮6g，白芥子15g，姜*9g，广郁金9g，莪术15g，珠儿参30g，天冬15g，麦冬15g，玉竹30g，决明子15g，夏枯草12g，天麻6g，*连3g，漏芦12g，生薏苡仁15g，土茯苓30g，金银花30g，川萆薢12g，虎杖30g，百合15g。
年1月21日二诊：BP/90mmHg，餐后2小时血糖13.8mmol/L。四末欠温，便解如常。舌淡红，苔薄，脉濡滑。营卫未和。续以前治。
处方：1月9日原方加三七粉2g、川桂枝9g、白芍15g。
年2月26日三诊：血糖稳定，肚腹较前消瘦，体重减轻4kg。睡眠安好。舌尖变红，苔薄，脉濡弱。脾虚气弱，痰浊留阻，续以前治。
处方：原方加山药30g、菟丝子12g。
按语
先天禀赋不足，后天又失调护，髫龄羸弱多病，经多方调护，精心调治，脾土健壮，胃纳有加，恢复健壮。奈工作之后，膏粱厚味，恣意口腹，而又疏于运动，夜间加餐，戕脾土消磨运化之用，容纳有加，水谷不能化生精微，水反为湿，谷反为滞，三焦气化濡滞，未免积湿生痰，年经月累，五脏精华之血，悉变败浊，空腹、餐后血糖居高不下，混合性高脂血症，血尿酸升高。
痰湿败浊阻于脏腑经络之间，腹大腰粗，肝内脂肪积聚，痰郁化火，风从火出，上凌清空，头时眩晕，血压时高。舌淡红，苔薄，精华之血，悉变败浊之象；脉濡弱，肥人气虚之征。根据辨证，予运脾化浊、舒气化瘀之法。
方中以*芪、白术、茯苓健运脾气，竹沥半夏、青陈皮、白芥子等理气化痰，虎杖、土茯苓、金银花、姜*、生薏苡仁、白芥子能祛痰、降浊、利湿，有降脂、降糖、改善胰岛素抵抗的作用；莪术、漏芦等活血化瘀、减肥祛脂；土茯苓、百合能降低尿酸，改善代谢；夏枯草、天麻清热平肝散结等，方病相应，故疗效显著。
肥胖合并痛风案
张某，男，42岁。年4月2日初诊。
肥胖10余年，痛风史20年。血甘油三酯3.0mmol/L，血尿酸mmol/L。频入空调房间，皮肤发生红疹，寝不安寐，睡中呼噜有声，甚或屏气，戴呼吸机睡眠。以往嗜酒，近3年忌酒。痛风好发于两踝关节。体重89kg，腰围3尺，BMI31.2。
辨证分析：高粱醇酒，戕伤中州，滋湿酿热，阻于足阳明太阴脉络。治则治法：清泄阳明，芳淡化湿。
处方：桂枝羚羊汤、土萆薢汤、糜衔白术泽泻汤、交泰丸复合加减。
羚羊角粉0.6g（分吞），桂枝9g，苍术9g，鹿衔草30g，泽泻30g，土牛膝15g，土茯苓30g，金银花30g，络石藤30g，伸筋草9g，丝瓜络9g，晚蚕砂12g（包），川萆薢15g，生薏苡仁30g，苏木9g，柏子仁12g，制半夏9g，*连3g，肉桂1g，石菖蒲9g，远志6g，三七粉2g（分吞），生炒蒲*各15g（包）。14帖。
年7月16日二诊：停药1个月，痛风于半月之前又发作1次，血尿酸mmol/L左右。体重减少5kg。头皮红疹瘙痒。舌嫩红苔薄润。脉左弦缓，右弦势趋缓。寤寐尚安。噫嗳时作，便不畅行。营分湿热未楚，阳明胃热炽盛。
处方：4月2日原方加茯苓30g、冬葵子20g、木瓜6g、丹皮6g、赤芍6g、炒荆芥9g、生石膏24g（先煎）、竹叶6g、滑石18g、青黛3g（包）、生甘草3g、白芍30g。14帖。
年11月5日三诊：痛风未发作，寤尚能寐，神气日振，体重85kg，腰围99cm。便解如常，唯瘾疹发作，大便如常，舌嫩红苔少，脉弦缓。
处方：7月16日原方加生地12g、地骨皮30g、地肤子30g、茅芦根各30g、白鲜皮9g、秦艽9g。14帖。
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·本文摘自《肥胖病的中医辨治》，人民卫生出版社，主编丁学屏。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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